《沈渔邨精神病学》(陆林)第一章 精神病学概论

                    『沈渔邨精神病学』第一章 精神病学概论
                   
                    第一章 精神病学概论
                   
                    第一节 精神病学的任务与使命
                   
                    精神病学(psychiatry)是研究精神疾病的病因、发病机制、临床表现、发展规律、治疗、预防及康复的一门临床医学。精神病学的生理基础是神经科学,心理基础则与心理学、社会学、人类学等学科密切相关。
                   
                    一、精神病学概述
                   
                    精神病学最初是与神经病学合并在一起的,随着它的成熟与发展,在20世纪中期与神经病学逐渐分离。随着学科的发展,按照研究对象、研究领域以及研究方法等存在的差异,精神病学又产生一些分支学科和特殊的研究领域。临床精神病学(clinical psychiatry),是研究精神疾病的临床诊断以及临床治疗技能的学科,是精神病学的重要分支。生物精神病学(biological psychiatry)是利用分子生物学技术、影像学技术、电生理技术、生物化学技术等技术手段来研究精神疾病病因、病理生理机制以及实验诊断标准的学科,主要围绕着精神疾病的分子遗传、神经生化、精神药理及神经免疫等方面探讨其病因、发病机制、治疗及预后。20世纪50年代初期Bennett最早提出“生物精神病学”的概念并在《美国精神病学杂志》撰文发表。随后第一个抗精神病药物氯丙嗪、抗抑郁药异丙烟肼和米帕明的出现,促进了精神分裂症多巴胺假说和抑郁症单胺能假说的建立,奠定了现代生物精神病学的理论基础。近30年来,分子遗传学和神经影像学技术在精神病学中的应用,促进了生物精神病学的飞速发展,为揭示精神疾病的病因及发病机制提供了科学的理论依据。研究精神疾病在老年期的特殊表现以及老年期特殊的精神障碍及精神卫生问题的学科,称为老年精神病学(geriatric psychiatry),老年精神病学是老年医学的重要组成部分,它的出现是医学科学发展的必然。1973年,英国皇家精神科医师学院率先成立了老年精神疾病学术研究组,并于1988年正式将老年精神病学单独列为一个专业。随后,世界上众多国家争相效仿,使老年精神病学在短短20多年的时间里取得了长足的进步。如今,在欧美等发达国家,医学本科生和研究生均需要接受老年精神病学专科知识的培训,不少国家将老年精神病学作为精神病学的一个亚专科。与之相类似的是,研究精神疾病在儿童及青少年期的特殊表现以及在此时期所发生的特殊精神疾病及精神卫生问题的学科,称为儿童精神病学(children psychiatry),其内容主要是探讨儿童精神障碍的病因和发病机制,包括儿童心理与生理的发育和发展、儿童情绪障碍、儿童行为障碍、儿童器质性和症状性精神病、儿童期不明原因的精神障碍等。此外,涉及对非精神专科医生的精神病学知识教育以及研究和解决躯体疾病中所出现的精神症状以及精神卫生问题的学科,称为联络-会诊精神病学(consultation-liaison psychiatry),它已成为精神病学的一个重要分支,在国外也称为综合医院中的精神病学(psychiatry ingeneral hospital),是连接精神病学和普通医学的一座桥梁,其工作重点是精神科医生在综合医院中开展的临床、教学和科研工作,探讨心理、社会因素、躯体疾病和精神障碍之间的关系,进而从心理、社会和生物医学三方面来诊断和处理患者,联络-会诊精神病学医生在具体临床工作中起到了不可替代的作用。司法精神病学(forensic psychiatry)是研究和解决有各种精神障碍的人在刑事诉讼和民事诉讼中地位与法律责任的学科,属于精神病学与法学之间的交叉学科,重点研究各种精神疾病的患者在刑事犯罪、民事法律关系和诉讼中的地位、能力问题,进行司法精神病学鉴定(法医精神病学鉴定),以判明精神病患者的责任能力和行为能力,包括刑事责任能力、民事行为能力、诉讼能力、作证能力以及服刑能力等,为司法部门进行审判提供科学的依据。司法精神病学鉴定所见的各种精神疾病,往往由于产生于拘捕、审讯、监禁、执行刑罚的特殊环境中,其临床表现常与一般精神疾病临床所见不同,而具有某些特点,如反应性精神病比较多见,还可见到罕见的短暂性精神病性障碍,以及精神疾病的伪装。对诈病需经司法精神病学鉴定,以鉴别其真伪。此外,是否需要对特定的精神疾病患者设置监护,也须司法精神病学专家予以鉴定。社会精神病学(social psychiatry)是一门研究个体所处的社会文化环境对于精神疾病的发生、发展、转归及预后影响以及个体行为问题的学科,着重探讨利用心理、社会、文化、生态学等有关因素防治精神障碍。研究精神药物的分类及其对于精神疾病和行为问题的作用机制、作用效果等的学科,称为精神药理学(psychopharmacology),又称神经精神药理学,是一门研究药物与机体,特别是中枢神经系统相互作用的学科,是药理学发展的一个新的重要分支。主要任务是探讨精神药物的作用原理和规律,以指导临床合理用药,并对精神疾病进行有效的防治。其次是通过药物作用机制的研究,探讨精神疾病的病理和可能的发病原理,为研制新药和探索精神疾病病因提供依据。随着对于精神疾病认识水平的提高,涉及精神病学学科的分支或将还会增加或重新进行整合。
                   
                    二、精神病学的任务与使命
                   
                    新的医学模式(即生物-心理-社会医学模式)强调医学服务对象是完整的人,是生活在一定的社会环境中、具有复杂心理活动的人,而不仅仅是一架“生理机器”。精神病学主要任务有两个方面:其一,是研究各类精神疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗和预防;其二,是研究社会心理因素对人体健康和疾病的影响。当代精神病学的概念已经远远超过传统精神病学所涵盖的范畴,其服务与研究对象也大大拓宽,不仅包括传统重性精神障碍如精神分裂症、双相情感障碍等,还包括神经症、适应不良等轻性精神障碍,不仅研究各种精神疾病的发生发展规律,而且还要探讨如何保障和促进人群心理健康,以减少和预防各种心理或行为问题的发生。现代精神病学的服务模式也从封闭式管理逐步转变为开放或半开放式管理,此外,由于新型精神药物的出现,以及对精神疾病康复和预防的重视,精神障碍患者的预后已大为改观。
                   
                    第二节 精神病学发展简史
                   
                    精神病学的发展历史,像整个医学的发展一样,受到当时的生产力水平、社会政治经济状况、基础科学水平、哲学思潮以及宗教的影响,在不同国家或地区经历了不同的发展道路。
                   
                    一、西方精神病学发展简史
                   
                    公元前5世纪到公元5世纪,古希腊和古罗马的奴隶社会处于繁荣时期,医学有了巨大进步,精神病学也积累了相当可观的观察材料,在此基础上对精神疾病进行了初步分类,对某些精神疾病的原因有了初步了解。精神疾病的多种治疗或康复方式如药物治疗、心理治疗、物理治疗、娱乐和工作制度、康复环境等,都是在此时打下的基础。在对待精神病患者的态度方面,很多医学家发扬人道主义的精神,反对虐待患者,为后世树立了良好的榜样。在古代欧洲,希腊是精神病学发展较快的国家。公元前5世纪起,被欧洲人尊为“医学之父”的古希腊最伟大的医学家希波克拉底(Hippocrates)认为身体由四种体液所组成:痰液、黄胆汁、黑胆汁、血液,痰液过多就会造成痴呆,黄胆汁造成癫狂,黑胆汁造成忧郁。他创造了“癔症”一词,意为“游走的子宫”,认为沐浴、膳食调养、改善卫生条件是保持良好健康的要素,他开给精神障碍患者的药方通常是放血和通便。希波克拉底认识到脑是人体最重要的器官,他说“脑是人类喜悦、欢笑和热情的发源地,也是痛苦、悲伤和眼泪的起源,脑同时也是意识的载体。”希波克拉底建立了第一个精神障碍分类:癫痫、躁狂、忧郁、偏执,并试图描述各类人格特点。在古罗马时代,医学继承了希腊医学的传统,医生开给患者的处方通常是沐浴、锻炼、按摩和饮用葡萄酒,古罗马人认为情欲是导致癫狂的主要原因,最好的办法是通过理智和行为恢复心神平静。古罗马最伟大的医生是盖伦(Claudius Galenus,129~199),他在希波克拉底的学说基础上发展了热、冷、干、湿的概念,并认为精神障碍也可导致躯体疾病。
                   
                    到了中世纪(公元476年至17世纪),由于医学被神学和宗教所掌控,精神病患者被视为魔鬼附体,采用拷问、烙烧、坑害等苦刑来处罚,使精神病患者处于十分悲惨的境地,精神病学不但没有发展甚至在某些方面出现了倒退。在文艺复兴时期,精神疾病患者的境遇稍有一些好转,驱逐和禁闭是最普遍被采用的对待精神疾病患者的方式,例如有些国家通过“愚人船”将患者送上海洋上的孤岛。
                   
                    18世纪法国大革命后,比奈尔(Pinel,1754~1826)被认为是现代精神病学的奠基人,提出解除患者的枷锁和以人道主义态度对待精神病患者,故被称为精神疾病患者的解放者。此外,比奈尔还建立了巡视患者和记录病情制度,并试图分析和归纳精神疾病的症状,对患者实施人道主义治疗,他把精神病分为忧郁症(智力功能障碍)、躁狂症(伴有或不伴有谵妄的神经兴奋过度)、痴呆(思维过程的障碍)、白痴(智力及情感的消失)四类。在治疗方面,比奈尔提出医师要理解患者的感情,并组织患者参加医院内各项活动。
                   
                    在19世纪,现代精神病学的许多重大事件都发生在法国。法国精神科医师一向重视对患者临床表现的描述,他们还强调精神病学和神经病学的紧密关系,重视精神病学的司法问题,力图改善精神病院的条件。突出人物除比奈尔外,还有他的得意门生埃斯奎罗尔(Esquirol ED,1772~1840)。埃斯奎罗尔在1837年所写的教科书《精神病学》,以叙述清晰见长,并引用了临床的统计数字,故很快成为一本著名的精神科教科书。他给幻觉和单狂(相当于现在的偏执妄想)下了明确的定义,强调了情绪因素在病因中的作用,在治疗中主张用健康情绪代替病态情绪,强调环境治疗和集体活动。他对推动法国在1838年通过有关精神病的法案起到了重要作用,这个法案对以后其他国家的有关立法也产生了一定的影响。埃斯奎罗尔的学生福尔雷特(Farlret JP,1794~1870)在 1854年与贝勒奇(Bailarger JGF,1806~1891)首先描述了躁狂和抑郁可在同一个患者身上交替出现的现象,奠定了后来克雷丕林(Kraepelin E,1856~1926)所描述的躁狂抑郁症的临床基础。
                   
                    19世纪中叶,遗传退化学说在法国占重要地位,其代表人物有莫莱(MorelBA,1809~1873),莫莱认为精神疾病是一种由遗传决定的退化现象,因而对预后持悲观态度。他首先描述和提出了“早发痴呆”的病例和名称,认为这是一种退化性疾病,这一观点对克雷丕林影响很大。
                   
                    19世纪下半叶,催眠术开始盛行,法国神经病学家沙可(Charcot JM,1825~1893)对歇斯底里发生了兴趣,研究了歇斯底里与催眠现象的关系,认为两者密切相关。虽然当时就有人指出催眠现象亦可见于正常人,不一定全是病态,但由于沙可的威望,他的观点引起了当时社会的重视,导致许多人对歇斯底里和催眠发生了兴趣,包括弗洛伊德(Freud S,1856~1939)在内,同时也引起了人们对神经症研究的热情。以后,珍尼特(Janet P,1859~1947)、巴彬斯基(Babinski J,1857~1932)等也对歇斯底里进行了研究。珍尼特认为歇斯底里是人格分离造成的,他还首先提出了精神衰弱的概念。巴彬斯基对歇斯底里的鉴别诊断做了很多的研究,提出了歇斯底里性瘫痪与器质性瘫痪的鉴别诊断要点。与精神病的诊断很有关系的智力测验,首先由法国心理学家比内特(BinetA,1857~1911)提倡使用。
                   
                    19世纪上半叶,德国的精神病学带有很浓厚的哲学色彩,有许多关于概念的争论,临床上没有突出的建树。这一时期值得提出的人物是海因罗斯(Heinroth JC,1733~1743),他强调精神活动的统一性,他还强调心理冲突在精神疾病病因中的作用,并首先提出了“心身的”(psychosomatic)一词。19世纪末20世纪初,德国精神病学的发展取代了法国的地位,在当时欧洲起主导作用。这一时期的重要人物有格里辛格(Griesinger W,1817~1868),他在1845年出版的《精神疾病的病理和治疗》被认为是当时最具有权威性的精神病学教科书。他十分强调精神疾病的器质性基础,他的观点在当时欧洲精神病学界产生了重大影响,推动了对器质性精神病的研究。卡尔鲍姆(Kahlbaum,1828~1899)和赫克(Hecker E,1843~1909)分别描述了紧张症(1868)和青春期痴呆(1870),成为精神分裂症发展史上的重要人物。
                   
                    德国最杰出的精神病学家是克雷丕林,他的主要贡献是:整理归纳了前人的工作,提出了一个精神疾病的分类系统,后来被许多国家的学者接受,成为现在世界精神疾病的分类基础;提出了“早发痴呆”的较完整的概念;提出了躁狂抑郁性精神病,并与早发性痴呆进行了区分。克雷丕林是一个杰出的临床学家,非常强调临床观察和随访研究,认为对病因未明的精神病,其预后的相关研究对明确诊断有重大的价值,这一观点目前仍被人们所沿用。
                   
                    英国的康诺利(ConollyJ,1794—1866)提出了不约束患者的观点,并在他主管的精神病院里付诸实践。虽然完全废除约束在临床实践中有许多困难和阻力,但后来还是被欧美许多精神病院所接受。英国的图克(Tuke DH,1827—1895)是英国精神病学史上的一个重要人物,他对精神病院的管理改革也做出了很大的贡献。
                   
                    瑞士的布鲁勒尔(BleulerE,1857—1939)是19世纪末20世纪初的著名精神病学家,他在1911年提出了“精神分裂症”的病名,取代了克雷丕林的“早发痴呆”,迄今已为世界精神病学界所接受。并且提出精神分裂症的4A症状,即联想障碍(association disturbances)、矛盾意向(ambivalence)、情感淡漠(apathy)、内向性(autism)。 瑞士出生的梅耶(Meyer A,1866~1950)在 1892年移居美国后提出了“精神生物学”观点,在20世纪上半叶曾风靡英国,他本人也成为美国精神病学界的领袖人物。
                   
                    奥地利的弗洛伊德(FreudS,1856~1939)是精神分析学派的创始人,他的学说在20世纪上半叶是美国精神病学的主要理论基础,对西欧其他国家也有很大的影响。
                   
                    19世纪俄国最著名精神病学家是柯萨可夫(Korsakoff SS,1854~1900),他对俄国精神病学有很多的贡献,以他的名字命名的柯萨可夫综合征(遗忘综合征)现仍被各国文献所采用。著名的俄国生理学家巴甫洛夫(1849~1936),主要从事高级神经活动生理学研究,提出了条件反射学说,对精神病学有很大的贡献。
                   
                    在美国,拉什(Ruch B,1745~1813)也受到比奈尔的影响,他结合自己的实践,形成了一套精神疾病理念体系,于1812年编写了《心灵疾病的医学询问和观察》一书,此书成为19世纪末叶美国唯一的精神病学教科书。拉什在理论上认为精神病是脑的器质性疾病,但在实践上他非常重视心理社会因素的作用。拉什被认为是“美国精神病学之父”,他的肖像迄今一直印在美国精神病学协会的会徽上。
                   
                    精神疾病的治疗经历了漫长的过程,直到20世纪才有了较大的发展。在20世纪30年代出现了“躯体治疗”,包括胰岛素治疗、电休克治疗等。萨科(Sakel,1933)首先报道应用胰岛素昏迷治疗精神障碍获得成效。此后,经多年实践证明,这种疗法确有一定效果,但有较多的缺点,如操作技术复杂,治疗过程中可能会发生严重的并发症甚至危及生命等,目前该治疗方式已较少应用。电休克治疗是以一定强度的电流通过大脑引起全身抽搐来治疗精神疾病的一种方法,由于其操作方便易行,见效迅速,使精神病患者自杀的人数大为减少,精神病院的床位周转加速,病房的面貌为之改观。随着电休克技术的改进,20世纪50年代又出现了改良电休克治疗,目前已广泛应用于临床。
                   
                    20世纪50年代以后,精神药物广泛应用于精神病学领域,促进了当代精神病学的飞速发展。第一个抗精神病药物氯丙嗪于20世纪50年代开始用于精神疾病的治疗。法国化学家Paul Charpentier合成的吩噻嗪类药物氯丙嗪作为一种麻醉增效剂被发现具有很好的镇静作用,后来试用于兴奋躁动的精神分裂症患者时出现了意想不到的结果,药物不仅减轻了患者的兴奋躁动症状,在重复使用后患者的精神病性症状如幻觉、妄想也得到缓解。氯丙嗪的临床应用预示了精神分裂症临床治疗学的革命性突破。大概同一历史时期,临床医生观察到异烟肼在治疗结核患者时会提高患者的情绪,从而开发出结构类似的抗抑郁药物,一方面具有抗抑郁作用,同时另一方面避免了严重的不良反应。近年来大量新型精神科用药不断问世,精神药物的开发逐渐针对精神障碍发病机制中的各个环节,精神药物治疗的可接受性、总体预后都有相当改观。
                   
                    进入21世纪以来,当代精神病学取得了飞跃式发展。随着众多基础学科如遗传学、神经生理、神经生化、精神药理、神经免疫的迅速发展,分子生物学理论与应用上的长足进步,电生理学、脑影像学、心理测查等新技术在精神疾病的诊治和研究中的广泛应用,特别是社会学、社会心理学乃至人类学的理论在精神疾病以及心理行为问题的病因、治疗、预防与康复等诸多领域中越来越受到重视,彰显了人类对于精神疾病本质的认识发生了根本性的变化。现今,人们不仅能深入到分子水平,如神经元细胞膜、受体、酶和氨基酸等不同分子水平去探索精神疾病的发病机制,而且还十分重视社会心理应激因素对精神疾病和各种心理和行为问题的作用。以生物、心理和社会三维的整体观念,结合现代高水平的基础医学理论和日新月异的高科技技术去研究疾病本质和重视患者的权益是当代生物-心理-社会医学模式的理论核心,这种疾病观念是当代精神病学迅速发展的里程碑。
                   
                    二、中国精神病学发展简史
                   
                    在我国,最早有关精神疾病现象的文字记载见于《尚书·微子》,“我其发出狂”,表明在殷末(约公元前11世纪)已有“狂”这一病名。到春秋战国时期,学术昌盛,名医辈出,通过长期大量的医学实践,我国医学逐渐形成了较为系统的理论,在我国最古老的医典《黄帝内经》中,就把人的精神活动归之于“心神”的功能,还论述在剧烈的情感变化下,能引起躯体功能异常,如“怒伤肝,喜伤心,虑伤脾,忧伤肺,惊伤肾”等。到了秦汉,历代医学家又先后编纂成了几部辉煌的古典医学著作,流传至今的有:《素问》《灵枢》《难经》《伤寒论》和《金匮要略》,在这些著作中,对诸多精神症状做了详细的描述,归类为“狂”“躁”“谵妄”“癫”“痴”“痫”等名称,并宏观地论述了这类疾病的病因、发病原理与症状。此后1000余年,我国精神病学基本上是沿着这条思路缓慢地向前发展。精神疾病的治疗在我国一直是针灸和方药并用,唐代名医孙思邈所著《千金药方》中记载了用针灸治疗癫痫和狂症的穴位,还引证了一医案:给精神失常患者服用酒,调朱砂酸枣仁乳香散,患者连睡两昼夜,醒后恢复常态,这是用药物进行睡眠疗法最早的记录。
                   
                    19世纪末开始,国外精神病学开始传入我国,国外一些教会在我国相继成立了精神病院与收容所,如广州(1898年)、北京(1906年),其后大连(1932年)、长沙(1934 年)、上海(1935 年)、成都(1944年)、南京(1947年)等地相继建立了精神病医疗或教学机构,西方的精神病学理论逐渐传入我国。建国初期精神疾病的防治工作主要致力于建立新的精神病院和部队复员精神病人康复,收容和治疗无家可归或影响社会治安的精神障碍患者。在师资力量较好的城市和精神病院,开展精神疾病专科医师培训班。为了加强学术交流,中华医学会于1954年成立精神科学,并于同年创立了《中华神经精神科杂志》。1956年全国制定的12年科研规划中,将常见的精神分裂症和神经衰弱列为国家重点科研项目,推动了全国精神病专业研究工作的开展。20世纪60~70年代,全国各地开展了一些城乡的精神病防治工作,开始注重精神病学的高级人才的培养,出版了我国学者组织编写的精神病学教材,其中1961年人民卫生出版社出版的《精神病学》(华西医科大学编写)为我国正式出版的第一部高等医学院校精神病学教材。20世纪80年代以来,我国社会经济和医药卫生事业有较迅速的发展,精神病学的临床、教学、研究工作也开始繁荣起来,与国际精神病学界也有了较多的交流,逐步走向世界。1982年在北京、上海两地建立了世界卫生组织精神卫生研究和培训中心,同年第一次在全国范围内使用统一的国际通用筛选工具和诊断标准,进行了12个地区精神疾病流行病学协作调查,取得国内精神疾病流行病学较全面的资料。为了加强国际学术交流,提高临床和实验室的研究水平,我国先后制定了《中国精神疾病的分类方案和诊断标准》,如 CCMD-1(1986 年)、CCMD-2(1989年)和CCMD-3(2001年),这些均为临床医生不可缺少的诊断工具。1993年2月中华医学会分别成立了神经病学分会和精神病学分会,1994年5月在福建省泉州市召开中华医学会精神病学分会第一次全国学术年会,选举张明园教授为首任主任委员。精神病学分会建会以来在加快学科建设、促进科学研究、推进临床工作和加大国际国内交流方面取得了令人瞩目的发展。2005年7月成立了中国医师协会精神科医师分会,于欣教授为首任主任委员,协会自成立以来,在精神科医师教育和精神卫生知识的社会宣传等方面的工作都有了长足的发展。21世纪以来,国家在精神病学的基础建设、临床研究以及人才培养方面,跨越式的加大投入,尤其是2013年5月1日《中国精神卫生法》的实施,不但为广大的精神障碍患者提供了重要的法律保护,更为精神病学的临床研究与医学服务提供了有利的法律保障,揭开了精神病学科依法发展的重要一页。2014年10月,国家卫生与计划生育委员会、科学技术部和总后勤部卫生部共同认定北京大学第六医院为国家精神心理疾病临床医学研究中心,陆林教授担任首任中心主任,国家此项战略举措把中国精神卫生事业再次推上高速发展的新平台,未来国际一流的精神卫生科研临床成果将会不断涌现。
                   
                    第三节 精神病学未来发展方向
                   
                    2010年第一期《Nature》杂志指出,下个10年是“精神障碍的10年(decade for psychiatric disorders)”。近期美国、欧洲以及中国“脑计划”的提出,进一步为精神病学的发展创造了广阔的平台。
                   
                    一、解释复杂行为的机制
                   
                    随着科学技术的发展、方法学的创新,特别是基因组学与神经科学的发展,生物精神病学将有重大进展。目前快速测序技术的发展,促进了基因组学的改革,表观遗传学已经揭示了环境因素如应激、社会经历如何影响机体行为的分子机制,光遗传技术和 DREADD(designerreceptors exclusively activated by designer drug)已经能非常精确地绘制和操纵非人类动物的大脑环路。新技术已经提高了人类脑结构和功能影像的分辨率,传感器技术正改变着行为学研究。将来应用创新的研究设计、基因分型技术、新的统计学和生物信息学方法,将明确精神疾病相关的变异基因,确定这些变异产生的生物学影响;明确经历影响基因表达的分子机制;确定环境和生物因素如何改变精神疾病的基因风险;开发进行多水平数据整合分析的工具;将增强基因和环境交互作用的分析和解释效力,也将会加速转化这些知识到临床实践中为早期预测及干预提供基础。总之,精神疾病复杂行为的分子、细胞、神经通路将会进一步明确,应用于临床的生物标志物和行为指标将会可以预测疾病发展变化,在基因组学、神经科学和行为科学新发现的基础上将会发展出新的治疗方法。
                   
                    从分子生物学探索精神疾病的病因以及神经可塑性是未来研究工作的重点,20世纪提出的各种神经生化假说将会进一步得到论证或挑战,通过研究将揭示大脑是如何通过分子水平、细胞水平和系统水平发挥作用的,并且为了解精神疾病提供基础。对典型行为或非典型行为产生的分子、细胞、神经环路机制将进行更详尽的阐述。什么级别的神经元和胶质细胞参与了某一方面的心理功能;哪一个脑区参与了某个思维或行为以及这些脑区是如何联系的。只有说明了神经环路的细胞成分才能很好地回答这些问题,包括他们的分子特性和解剖连接。新的工具和技术出现将拓宽生物研究范围,从单个细胞分析到微电极技术到系统层面的脑影像技术,都是解决这些问题所必需的。脑功能影像学将会是精神病学研究的新热点;目前对大脑的结构或活动了解甚少,许多结构的改变并没有在尸体解剖结构上得到验证,很多功能性改变也并没有通过人体生理得到验证。而在活体上对脑部受体和功能的动态研究将弥补既往在精神病患尸体脑组织上研究的不足,这对克服许多实验混杂因素,提供研究的准确性和特异性,将是一个很大的进步。脑计划研究将利用新的研究工具和技术来重建大脑环路,工具和技术的应用将进一步视觉化精神疾病的脑连接的结构和功能差异,将明确导致心理功能和心理失调的细胞和脑网络,明确分子、细胞和环路发生了怎样的生理特性变化导致了精神疾病;在分子、细胞和神经环路水平上开发人类受损的神经功能的生物标志物;开发新的技术、新的药物和基因工具来调节精神疾病的信号通路和神经环路。现行的分类诊断标准(ICD和DSM)均建立在临床症状评估的基础上,同一组类似症状却可能由完全不同的生物学过程引起,随着高新技术的发展以及对精神疾病研究的深入,未来以客观的生物学指标为基础来重新分类和定义精神疾病将成为可能。免疫学、神经内分泌学等多种学科与精神病学的有机结合势在必行,精神病学将出现多个互相联系但又互相独立的分支学科。疗效更好、不良反应更少的新型精神药物的不断推出,一方面将会使精神障碍患者的预后和生活质量大为改观,另一方面也将深化对精神疾病病因学的认识。
                   
                    二、精神疾病干预措施精准化
                   
                    随着精准有效的成像技术和分析方法的出现,科学家们拥有了示踪大脑和行为发育的工具。与此同时,我们理解这些复杂的精神疾病相关过程的能力也将越来越强。为了了解不同人群中精神疾病发生和风险的影响因素,必须创建一个完整生命周期中大脑、认知和行为发育的典型和非典型的综合性图谱。描述整个生命周期中的行为发育以及相关分子、细胞和环路水平变化对于创建这个图谱非常必要。通过研究将从生物和行为角度分析引起精神疾病发生的过程;发现典型和非典型精神健康发育的敏感期;确定调控发育完全和疾病进程的因素,强调敏感期对于干预的重要性。
                   
                    治疗精神疾病的最好时机是在症状出现之前。及早干预需要可以指导医务人员发现患者或高危人群的生物标志物。为了实现这一目标,研究必须能够发现有较高预测价值的生物标志物和行为指标,尽可能早预测疾病的发生,最好能有一套简单的具有高灵敏度和特异性的生理和(或)认知测试指导有效的个体化干预。未来将进行发现早期生物学和环境危险因素和保护性因素及其作为新兴治疗靶点的机制研究;开发可以预测不同人群中疾病发生、进程和干预效果的生物标志物和评估工具。
                   
                    在胎儿孕育晚期,大脑皮层中调控高级功能(包括认知)的最外层脑区会失去其光滑的外表而折叠成复杂的凹槽和皱纹,这个过程称为折叠。尽管大脑最重要的发育发生在生命早期阶段,以前的研究只能提供学龄儿童和青少年的大脑折叠过程的相关信息,而并不了解婴儿大脑的折叠过程。目前已有研究人员开发出一种磁共振成像方法,使得示踪婴儿大脑的折叠成为可能。这些研究人员发现婴儿大脑的皮质发育存在区域差异。高生长区域位于关联皮层(脑皮层中参与高级过程如认知的一个区域),而低生长区域则位于感觉运动、听觉和视觉皮层。既往研究结果显示,童年早期和成年时期皮层的发育是不均一的,参与高级功能的脑区扩增非常迅速。大脑发育速度的差异可以促进对精神疾病的理解。因为研究表明许多神经发育疾病如精神分裂症、孤独症和威廉姆斯综合征中都存在异常的折叠形式。了解折叠形式将有助于学习何时何地进行干预从而使发育恢复正常。
                   
                    开发可以描绘精神疾病轨迹的技术已经进行了很长时间。早期工作提供了发育过程中大脑解剖结构改变的信息。在被誉为“大脑导航系统”的工作中,Allen脑科学研究所、耶鲁大学、南加州大学和美国国家精神卫生研究院合作创建了一个全面的三维脑图谱。图谱不仅详细介绍了大脑的解剖结构,而且阐述了胎儿孕中期大脑特定基因表达的特点。孕中期是大脑发育中细微突变可以引起长期严重后果如发生孤独症或精神分裂症的风险增加的一段时期。了解某一特定基因开始表达的时间和位置将帮助我们理解精神疾病中基因表达破坏的过程,从而为发现治疗靶点并进行早期干预提供重要线索。
                   
                    三、致力于疾病预防和治疗
                   
                    精神卫生事业的关注点应放在更好的预防和治疗,尤其是个体化治疗。然而目前精神疾病现状及预防、治疗干预情况是:精神疾病的致残率高,且有逐年增加的趋势,重性精神疾病缺少真正具有突破性疗效的药物,心理干预不能保证对所有患者有效。为了更好地治疗精神疾病,需要更精确的诊断,更明确的治疗方向以及更加个性化的治疗策略。目前,精神疾病防治处于不断变化的阶段。随着新的医疗立法、新的利益相关者,以及新的临床研究方式的出现,传统的干预途径正在发生改变。研究将集中在对于公共健康具有极大影响的干预疗法探索,希望患者可以尽早接受最为有效的治疗。治疗方法不应受到社会经济水平和社会群体(如性别、年龄、种族、民族、文化)的影响,应该适用于疾病严重程度和治疗反应不同的个体。
                   
                    以往的药物治疗主要集中在单胺类转运体和神经递质受体,心理治疗均基于传统的学习理论。而新的研究成果则提示各种新的干预靶点及其潜在多元性。需要尽快探索治疗机制,以纳入或排除治疗靶点。这就需要明确干预疗法的治疗靶点,并测试其疗效。致残率极高的精神疾病迫切需要新的干预措施,而新的干预措施则需要降低精神疾病的致残率。探索识别和验证与疾病机制相关的治疗方法的新靶点;开发和验证新的治疗靶标的度量方法,以用于临床试验;发展客观的替代措施,以评估治疗方法是否影响了健康和生活质量。
                   
                    精神疾病的临床试验通常集中在基于症状诊断的患病个体,而不是基于行为状态或生物因素而分层的个体群。因此,临床试验所用的受试者具有很高的异质性,对于疾病亚组的治疗效果可能被掩盖。发展新颖有效的生物标志物,对具有相同病因的患病人群进行亚组分类,不拘泥于传统的诊断策略;发展个体化干预措施和策略,整合现有的干预措施和新的干预方法;新的干预方法可以对疾病的某一特定阶段(如前驱期、初发期、慢性疾病期)具有显著疗效,或者对不同发育时期(如幼儿期、青春期、成年期、老年期)效果更佳,或者针对患者的个体特征;开发和改进新的替代研究设计和分析方法,以对干预方法进行精准测试。
                   
                    四、加强科技研究对公共医疗的影响
                   
                    以往的研究目标往往集中于发展新的诊断和治疗方法,以期改善精神卫生保健水平。然而,这些科学技术的进步尚无法满足迫切的公共健康需求,诸如自闭症患病率增加,自杀率持续增长,部队及退伍人员的心理健康需求高,青年早期精神疾病患者的治疗延误,以及严重精神疾病患者的慢性残疾及死亡等一系列问题需要大力的学科支持与发展。一些科学研究已经开始应用在公共卫生领域,比如,美国国家精神卫生研究所(National Institute of Mental Health,NIMH)关于首发精神分裂症患者康复(Recovery After an Initial Schizophrenia Episode,RAISE)的项目显示,卫生服务研究可以通过优化现有治疗结构和医疗服务提供来加速社区机构对早期精神疾病患者进行循证治疗。在精神卫生健康的发展规划中,应着重发展新的筹资和服务提供模式,同时在传统医疗体系以外提供相关服务,如在学校、社区、工作场所及通过互联网等,并且整合相关医疗服务。未来10年将有更多精神卫生生态系统的改变影响医疗服务的提供。技术进步如实时的健康信息、远程健康状况监测,以及个人与医疗服务系统和服务提供者交流方式的革命性转变如电子邮件、短信、在线社交网络等都有可能提高个人的就医体验满意度。然而,科技的实现必须提升到战略的高度。例如,在不同人群中提高医疗服务提供及改善精神卫生状况的主要目标是什么;科学研究如何开发和利用新的手段和工具来达到这些目标;医疗数据如何在解决患者、供方以及医疗体系需求方面发挥作用;怎样的研究方法可以达到最优的公共卫生影响;回答这些复杂的问题需要明白怎样的合作关系可以更好、更有效率地解决这些问题。对利益相关者而言,学习型精神卫生服务(learningmental health care,LMHC)系统提供了一个合作和责任共担的平台。对于接受服务的个人,LMHC系统会根据个人信息提供诊疗建议,治疗将根据患者情况不断进行调整,同时相关信息会发布到医疗服务方及患者平台。LMHC是以医疗服务消费者(即患者)为中心的体系,同时将整个医疗服务过程涉及的多方都纳入其中。
                   
                    近年来,科学研究发现改善医疗服务的合理途径。在所有层级、所有部门都存在优化现有医疗服务标准的机会。各地方的创新性举措改善了医疗服务的效果,但是缺乏相关的循证研究证据支撑其规模化应用。同时,现有的精神卫生服务体系需要目标更加明确的可改善高质量、有效率的医疗服务提供的策略。特别是针对重症精神疾病,需要研究公立及私立医疗机构在提供和负担医疗服务方面不同策略的作用,如责任医疗组织、捆绑支付制度、绩效筹资等。因此,使用现有的真实世界数据收集系统为提高不同人群的精神卫生医疗服务可及性、质量及公平性制定策略;发现、验证和规模化已经投入使用的创新项目来改善弱势群体的精神卫生服务;优化成人和儿童中重症精神疾病患者的筹资模式,以期通过公立和私立医疗服务体系为其提供有效的、效率高的医疗服务。现阶段,从科学研究到实践之间的间隔太长,同时普遍存在对精神卫生有效干预措施应用不足的情况,因此需要较大的改变,以期改善公众健康。研究提高基于循证医学的干预措施的应用,可持续性地减少研究发现应用于临床实践的滞后,从根本上改变医疗服务的质量,减少不同人群医疗服务可及性及质量的差距。传播和实施研究需要在医疗服务提供方、支付方及受益方间建立广泛合作关系。因此未来将与关键的利益相关者合作,制定并确保循证策略的实施、维持和持续改进;建立扩大有效干预措施在公立和私立初级医疗机构、专科机构及其他系统的应用;制定决策支持工具,增加公立和私立初级医疗机构、专科机构及其他系统的精神卫生干预措施的有效性和持续改进。目前的服务供给模式未能充分满足需求。以后将开发和研究精神卫生服务领域需要的新工具、手段,提供及时的、合理的、不断改善的医疗服务;实施针对非传统精神卫生服务机构的系统战略,通过使用科技和其他方法来识别、支持与监测精神疾病患者医疗服务的效果;通过开发和检验医疗服务供给系统来针对不同疾病进展提供循证的医疗服务;通过开发和检验协同医疗决策系统来联合不同的社会、医疗部门为重症精神疾病患者和多重慢性疾病患者提供综合的医疗服务。改善精神卫生服务的工具慢慢转向强调团队协作的医疗服务,系统整合,技术进步,数据汇总以及新型筹资方式。接下来的发展需要重点关注精神疾病患病率,医疗服务质量,医疗服务差异以及新的技术对于医疗可及性、效率、临床效果及流行病学指标的影响。未来,将需要更多新的研究设计、方法和统计技术来评估服务改善成果,同时促进来自数据公司相关复杂数据的分析工作。为促进相关研究的发展,需要继续开发新的培训模式,包括高级信息、通信技术及复杂数据的评估和分析策略。利用以公民为中心的科学和众包来应对新的机遇;开发、应用基于医疗服务体系的评估平台对不同人群及机构的精神疾病患病率、服务可及性、质量、效率及效果进行持续监测;开发适用于个人、医疗系统和人群的有效并可靠的医疗服务质量和效果测量手段。
                   
                    五、未来其他发展方向
                   
                    展望未来,人们将更方便快捷的获取精神卫生知识,得到专业人员的帮助。未来将进一步探讨应用智能手机、平板电脑、笔记本电脑等设备进行实时情绪监测的可能性。目前可以使用手机来提高患者依从性,或者收集相关活动及睡眠信息,更多的技术应用也逐渐浮现出来。心理卫生知识将日益普及,内外科医生对心理障碍的识别率将大幅提高,市级综合性医院将建立精神科联络-会诊机构,并且有专门的心理工作者和精神科医生参加临床各科的防治工作,临床心身疾病的诊疗水平将会不断提高。精神科医生将会在睡眠医学发展中发挥更为重要的作用,失眠障碍相关的生物学机制及神经认知特征将会进一步明确,在睡眠过程中对精神疾病进行治疗将会成为现实,全国各地的睡眠中心、睡眠病房将会不断涌现,睡眠健康知识将会在人群中广泛普及。
                   
                    以患者为中心,强调功能恢复以及全病程治疗的精神科治疗理念将会进一步得到强化,精神疾病的康复与社区服务也将得到充分的发展。以功能训练、全面康复、重返社会和提高生活质量为宗旨,逐步建立适合我国国情的社区康复模式,造就一批从事精神康复的专业工作者以及社区服务工作者,以促进精神疾病患者的心理社会康复。同时在社区实践中检验干预措施的疗效。发展和检验干预方法组分,这种干预需对患者的生活和功能有最大的影响;与主要的利益相关者,包括患者、治疗提供者、付款人和其他研究资助群体,进行实效性试验研究,在研究中采用新的工具以快速识别、判定、评估并随访参与者;提高有效性研究的实际意义,同时考虑到患者,提供者和组织层面的因素在实践中对干预措施结果的影响。
                   
                    精神卫生的服务对象、服务重点将会进一步转移,各种适应性不良行为、轻型精神障碍、心身疾病、儿童、老年心理卫生问题将会受到重视。精神科将会进一步分工和专门化。与此同时,精神科硬件与软件环境建设更加优化,精神病院的现代化前景是实行院内园林化、室内家庭化、管理开放化、治疗多元化。随着各级政府的重视、精神卫生的立法、精神卫生知识的普及以及治疗效果的提高,相信精神疾病患者将会受到更人道的对待,社会歧视也会逐渐减少。那么,从事精神科工作的医务人员的工作环境、社会地位、收入水平也将会明显改善。
                   
                    未来的精神科医生将具备扎实的精神病学知识、深厚的人文素养、严谨的循证医学思维、丰富的心理治疗技能以及优秀的科研能力,心理健康将成为“十三五健康中国”规划的重要组成部分,21世纪的精神病学将以惊人的速度和史无前例的辉煌成果与时俱进。(范滕滕 师乐 陆林)
                   
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